Chirurgie cutanée

 
 

Le terme de Chirurgie cutanée ou Dermato-Chirurgie est utilisé pour les interventions chirurgicales qui intéressent la peau.

Sont donc concernées toutes les lésions (anomalies) cutanées (de la peau) dont l’ablation chirurgicale est jugée préférable, ainsi que les cicatrices anormales ou inesthétiques qui requièrent un traitement chirurgical.

  • Chirurgie des tumeurs bénignes
  • Chirurgie des grains de beauté
  • Chirurgie des cancers de la peau
  • Chirurgie des cicatrices

Les lésions bénignes :

Il s’agit de "grains de beauté" ou naevi : la plupart d’entre eux sont bénins. Cependant, il est possible que certains se transforment et évoluent vers la malignité (mélanomes).

Ils sont parfois enlevés de manière préventive ou dans un but purement esthétique quand ils sont gros et mal placés.

Il s’agit également des fibromes, des verrues séborroiques, des pendulum, des kystes sébacées, des lipomes…..

Les lésions malignes :

Les cancers de la peau doivent obligatoirement être retirés pour obtenir une guérison complète. Le but est de les enlever en totalité, en ménageant une marge de sécurité autour et en profondeur afin d’éviter au maximum une récidive.

La partie enlevée chirurgicalement est systématiquement soumise à un examen anatomopathologique afin de confirmer le diagnostic et de vérifier que la lésion a été retirée en totalité. Les cancers de la peau plus fréquents sont les épithéliomas basocellulaire et spinocellulaire, les carcinomes et les mélanomes.

Les lésions douteuses :

Il est parfois difficile d’être formel sur la nature bénigne ou maligne d’une lésion avec le simple examen visuel.

L’ablation chirurgicale aura dans ce cas comme but la réalisation de cet examen anatomopathologique qui permettra de déterminer de manière certaine la nature de la lésion et d’affirmer le diagnostic.

Les cicatrices :

Il est malheureusement impossible de faire disparaître complètement une cicatrice quel que soit le moyen utilisé : pommades, peeling, laser ou chirurgie.

Il est néanmoins possible d’améliorer nettement certaines cicatrices.

Le but d’une reprise chirurgicale de cicatrice est de remplacer une cicatrice vicieuse, c’est à dire présentant une anomalie, par une nouvelle cicatrice plus jolie ou plus discrète, en tous cas moins gênante.

Il faut attendre que la cicatrice soit stabilisée pour tenter une amélioration chirurgicale : l’évolution naturelle dure de 6 mois à 2 ans.

Les cicatrices qui peuvent être améliorées sont généralement les suivantes :

  • Les cicatrices hypertrophiques : Elles sont douloureuses, inflammatoires, rouges, élargies et gonflées. Leur traitement est délicat et les récidives sont fréquentes.
  • Les cicatrices ulcérées : Elles sont fines et fragiles et s’écorchent facilement, ce qui conduit à leur aggravation par le creusement.
  • Les cicatrices rétractiles : Elles sont indurées et recroquevillées. Elles ne se laissent pas distendre. Elles sont inesthétiques et peuvent même gêner le mouvement.
  • Les cicatrices instables : Elles sont très anciennes ou découlent d’une radiothérapie et présentent un risque de dégénérescence maligne.
  • Les cicatrices inesthétiques peuvent être larges, pigmentées, irrégulières, décalées, enfoncées ou adhérentes.

Grâce à une meilleure connaissance de la physiopathologie il est maintenant possible d’améliorer les processus de cicatrisation et donc la qualité des cicatrices, notamment en modifiant l’environnement physique : thermique, mécanique, cytokinique, nutritionnel. On sait en outre que les forces de tension qui s’exercent sur une plaie participent à la qualité de la cicatrisation.

Facteurs déterminants de la cicatrisation

La qualité finale d’une cicatrice est sous la dépendance de multiples facteurs intervenant tout au long de la séquence chirurgicale, à partir de la phase préopératoire jusqu’à la phase postopératoire d’accompagnement cicatriciel :

  • Facteurs préopératoires, le terrain : la consultation préopératoire, permet de documenter les antécédents du patient et d’identifier les sujets à risque (artériopathie, diabète, tabagisme, l’état général et nutritionnel, les troubles de l’hémostase).
  • Les médicaments : les corticoïdes, les immunosuppresseurs et anti cancéreux, les anticoagulants ou les antiagrégants plaquettaires, les rétinoïdes.
  • Facteurs locorégionaux du site opératoire :
    • Les antécédents d’interventions chirurgicales dans la zone à opérer
    • Une radiothérapie préalable sur le site opératoire
    • le report d’une intervention en cas d’infection du site opératoire ou de foyer infectieux loco-régional (bucco-dentaire)
  • Facteurs techniques peropératoires
    Les fondamentaux techniques de l’intervention chirurgicale doivent être parfaitement maitrisés de l’incision à la fermeture : l’incision, l’hémostase (arrêt du saignement), les sutures, les fils utilisés, les pansements.
    La qualité de la cicatrice est la résultante de plusieurs facteurs : le mode de reconstruction, l’intégration des cicatrices dans une « unité esthétique », les choix de correction des excédents tissulaires et le respect des bords libres des orifices. L’exérèse-suture directe est le procédé le plus souvent utilisé en chirurgie dermatologique.

L’accompagnement cicatriciel postopératoire

L’intervention se termine par la mise en place d’un pansement qui conclue le temps opératoire et ouvre celui de la cicatrisation. Une cicatrice a un aspect définitif après 12 à 16 mois d’évolution. Un accompagnement actif de cette phase en particulier pendant les six premiers mois, permet d’optimiser la qualité de la cicatrice résiduelle. Les premiers jours de suivi permettent de prendre en charge les complications précoces éventuelles source de déhiscence et d’adapter le pansement à chaque situation. Un accompagnement cicatriciel de différents types (par exemple : feuilles et gels de silicone, application des pommades ou des huiles essentielles, massages palper-rouler…) selon chaque cas.

Traitement chirurgical des cicatrices

La révision chirurgicale d’une cicatrice est une décision de dernier recours qui reste peu fréquente.
La cicatrisation est un phénomène inéluctable et fantastique, réponse du revêtement cutané à toute atteinte de son intégrité. La cicatrice reste le critère objectif de réussite d’une chirurgie cutanée tant pour le patient que pour l’opérateur. Le mythe de pouvoir opérer sans cicatrices subsiste et reste très répandu. Il est donc crucial de bien informer le patient lors de la consultation préopératoire, de la taille et du positionnement de la cicatrice attendue, compte tenu des contraintes anatomiques et des nécessaires marges de sécurité lors de l’exérèse d’une tumeur maligne. Il convient de l’informer également du caractère aléatoire du résultat du fait d’inégalités individuelles multifactorielles. Cet aléa cicatriciel est toutefois minoré si l’on prend soin d’identifier les patients à risque en préopératoire, de respecter les fondamentaux techniques pendant l’intervention et de procéder à un accompagnement cicatriciel dynamique pour apporter à nos patients le meilleur résultat esthétique.

L’intervention

Il faut savoir que lorsque la peau est traversée, quelle que soit la technique utilisée pour la recoudre, il restera une cicatrice qui ne pourra pas disparaître totalement.

Pour qu’il ne reste aucune trace après une agression externe de la peau, il faut que seul l’épiderme ait été touché.

Quand le derme est atteint, il restera obligatoirement une cicatrice qui s’estompera avec le temps mais qui ne sera jamais complètement invisible.

Pour les lésions cutanées :

Il s’agit de retirer la totalité de la lésion avec une marge de sécurité pour les lésions malignes.

Le principe de base est " l’ablation en fuseau" suivie d’une suture directe par rapprochement des berges. Dans la mesure du possible, le chirurgien essaie de favoriser la discrétion de l’incision en l’orientant dans les plis naturels de la peau et par des sutures irréprochables.

Il faut savoir cependant que la cicatrice sera plus longue que la lésion initiale.
 

  • Si la taille de la lésion ou sa localisation rend impossible la suture directe, la couverture de la zone retirée sera assurée par une greffe de peau ou une plastie locale qui consiste à déplacer un lambeau de peau avoisinant. La rançon cicatricielle est bien sûr plus importante mais les résultats esthétiques à terme sont souvent meilleurs que ceux d’une greffe.
     

Pour les cicatrices :

Le plus souvent, il suffit d’exciser la cicatrice défectueuse et de refermer avec une technique de suture parfaite pour obtenir une cicatrice plus discrète.

Le tracé d’incision spécial vise à briser l’axe principal de la cicatrice initiale et à réorienter au mieux la cicatrice en fonction des lignes de tension naturelles de la peau et diminuer les tensions exercées sur les berges de la plaie.

  • Excision en plusieurs fois : cela permet de détendre la peau en deux temps opératoires (exérèses itératives)
  • Greffe de peau prélevée sur une autre zone du corps.
  • Plastie locale avec déplacement d’un lambeau de peau avoisinant pour que celui-ci vienne recouvrir la zone cicatricielle.
  • Expansion cutanée, grâce à des ballonnets gonflables placés sous la peau saine avoisinante et permettant de la distendre au fur et à mesure du gonflement afin d’utiliser l’excédent cutané ainsi obtenu pour recouvrir la zone cicatricielle.

Avant l’intervention :

Le chirurgien interroge le patient et examine la lésion avant de proposer les possibilités chirurgicales.

Une préparation micronutritionnelle et une préparation de la peau sont conseillées d’une manière personnalisée.

Une anesthésie locale est souvent suffisante, mais il peut en être autrement. Dans ce cas, un bilan préopératoire avec le médecin anesthésiste sera prévu.

L’anesthésie :

Il existe quatre types d’anesthésie :

  • L’anesthésie locale pure : c’est la plus fréquente en dermato-chirurgie. Un produit analgésique est injecté afin d’insensibiliser la zone à opérer
  • L’anesthésie locorégionale effectué à l’origine du territoire nerveux de la zone à opérer.
  • L’anesthésie vigile : C’est une anesthésie locale approfondie par des tranquillisants. Le patient peut rester éveillé mais il est relaxé et peut même présenter une amnésie de l’intervention.
  • L’anesthésie générale : Elle est classique mais rarement utilisée en dermato-chirurgie.

Ces interventions sont réalisées en ambulatoire, le patient rentre le matin en clinique et ressort le jour même.

Les suites opératoires :

  • Elles sont rarement invalidantes.
  • Une sensation d’inconfort ou de tension sur la cicatrice est habituellement constatée.
  • Il faut éviter les mouvements qui solliciteraient trop la zone opérée.
  • Un petit suintement peut venir tacher le pansement dans les premières heures. Un œdème et de petites ecchymoses peuvent aussi apparaître dans les 48 premières heures. Tout cela est transitoire et sans gravité.
  • Pendant la cicatrisation, des démangeaisons sont fréquentes et ne sont pas inquiétantes.
  • Quand les fils ne sont pas résorbables, il faut les retirer entre le 5ème et le 15ème jour selon les cas et les régions du corps.
  • La cicatrice pourra être ensuite massée selon les instructions du chirurgien.
  • La cicatrice rouge au début va s’éclaircir et s’assouplir après quelques semaines ou quelques mois.
  • Il est préférable d’éviter toute exposition au soleil tant que la cicatrice est foncée ou d’utiliser un écran total.

Le résultat :

  • Il faut plusieurs mois pour apprécier l’aspect définitif de la cicatrice.
  • La cicatrisation reste un phénomène aléatoire dont la qualité ne peut être garantie puisqu’elle est soumise aux caractères propres de chacun.
  • La parfaite maîtrise technique d’un chirurgien plasticien permet de mettre toutes les chances de son côté mais ne supprime pas cet aspect aléatoire.
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