Augmentation mammaire, intervention et prothèses

 
 

Qu’est-ce que c’est que l’intervention d’augmentation mammaire?

Cette intervention permet d'augmenter le volume des seins par la pose d'une prothèse sous les seins. Cette augmentation est réalisée sur mesure, selon le désir de la patiente et ses spécificités physiologiques et morphologiques.

On l'utilise aussi pour corriger des asymétries (pour obtenir le même volume si les seins sont de tailles différentes). Lorsque les seins sont tombants, on effectue aussi une mastopexie (lifting des seins).

Cette intervention n'altère pas la sensibilité des seins ou la capacité d'allaiter.

Le but est de valoriser ou rajeunir le buste en réadaptant naturellement son volume. Ce complément de volume est effectué grâce à une prothèse ou implant choisi et positionné de manière personnalisée pour chacune des patientes.

Rappel anatomique

Chaque glande mammaire est constituée de 10 à 20 lobes drainés par des canaux galactophores collecteurs « lactifères » s’ouvrant individuellement à la peau au niveau du mamelon. Chaque lobe est lui-même constitué de lobules, chaque lobule étant constitué de tubulo-alvéoles correspondant à la partie sécrétrice de la glande. Les lobes sont séparés par du tissu conjonctif dense et entourés par du tissu adipeux abondant, de même les lobules sont entourés par du tissu conjonctif dense.

         

Les indications d’une augmentation mammaire

  1. corriger une hypotrophie mammaire, c'est-à-dire un manque de développement de la glande mammaire
  2. compenser une diminution du volume mammaire due à une grossesse, ou lors de modifications hormonales inhérentes à chaque femme
  3. reconstruction mammaire après chirurgie pour cancer

Comment vous préparer ?

Une approche globale

Le sein est une glande cutanée soumise aux variations de poids et aux cycles hormonaux. Il est important d’équilibrer l’organisme dans son ensemble en corrigeant les déséquilibres endocriniens et nutritionnels. Dans certains cas, l’intervention peut être l’occasion de faire des bilans aptes à dépister des carences ou de excès au niveau biochimique (voire bilan de biologie fonctionnelle) qui pourraient faire augmenter les risques opératoires et entraver le déroulement normal de la cicatrisation.

Une préparation micronutritionnelle permet de détecter et corriger les déséquilibres individuels au niveau de la consommation et de la métabolisation de micronutriments indispensables à une bonne cicatrisation. Il est également possible d’aider l’organisme à faire face au stress de l’intervention et de l’anesthésie.

Une préparation au niveau de la peau du sein, et parfois des exercices musculaires pour hypertrophier le muscle pectoral, sont recommandés d’une manière personnalisée.

La consultation permet de vous connaître et comprendre votre ressenti par rapport à vos seins et vos atteintes et désirs. Elle permet aussi de vous interroger sur vos antécédents, vos habitudes et vos éventuels problèmes actuels, pour vous proposer une prise en charge globale.

L’examen de vos seins permettra d’évaluer :

  • L'aspect général de votre buste, épaisseur et qualité de votre peau et de la graisse sous la peau, visibilité de votre gril costal, déformation ou malformation thoracique éventuelle, largeur du thorax, largeur de vos épaules.
  • Le volume (ou taille), la densité, la fermeté et la souplesse de vos seins
  • La symétrie de vos seins. 80% des femmes présentent une asymétrie plus ou moins marquée de leur buste
  • La disposition et la forme de vos seins sur le thorax.
  • La largeur et la hauteur de chacun de vos seins, et leur écartement.
  • La forme, la symétrie, la largeur et la sensibilité de l'aréole et du mamelon.

 Nous discutons de la stratégie chirurgicale adaptée à vos seins. Puis, nous essayons ensemble quelques volumes d'implants pour que je comprenne exactement la silhouette que vous désirez.

Enfin, je vous explique le déroulement de l'intervention chirurgicale, votre séjour à la clinique, les éléments de votre suivi postopératoire et de récupération.

La préparation :

Le bilan préopératoire

Deux consultations préopératoires sont nécessaires. L’examen clinique complet prend en compte tous les antécédents médicaux et chirurgicaux, les tares, les allergies, les prises médicamenteuses, on cherchera le degré d'intolérance aux corps étrangers, on déterminera clairement tous les bénéfices, les avantages et désavantages de l'intervention, les désirs et attentes de la patiente.

Si la patiente prend des contraceptifs oraux ou un traitement hormonal substitutif, il est toujours préférable d’arrêter un mois avant l’intervention.

Il faut vérifier l’absence de prise de médicaments contenant de l’aspirine ou d’autres substances pouvant entraîner un saignement per (pendant l’opération) et post opératoire accru.

Il est préférable d’arrêter le tabac au moins une semaine avant et pendant le mois suivant l’intervention.

Le bilan biologique pré opératoire est systématique, notamment les tests de coagulation, la numération formule sanguine, la ferritine, les bilans lipidique et glycémique.

La consultation de cardiologie avec électrocardiogramme ainsi que la radiographie pulmonaire sont nécessaires.
La mammographie est un document médicolégal, elle est associée, au besoin, à une échographie mammaire.
La consultation d’anesthésie est obligatoire et précède l’intervention d’au moins 48h.

L’anxiété est habituelle avant toute intervention, la prescription d’un anxiolytique homéopathique ou phyto, durant les cinq jours avant l’intervention est parfois nécessaire.

Des produits homéopathiques sont très utiles pour diminuer les ecchymoses et la douleur postopératoire et pour améliorer la qualité de la cicatrisation.

Des documents légaux doivent être lus et signés par chaque patiente : consentement éclairé, devis.

La veille de l'intervention

  • Lavage complet du corps et shampooing.
  • Désinfection des aisselles et du thorax à la Bétadine.
  • Ne rien boire, ne rien manger, ne pas fumer après minuit. Une patiente qui n’est pas parfaitement à jeun ne peut être opérée le lendemain matin.

Dans certains cas, prescription d’anticoagulants, type héparine de bas poids moléculaire, en sous cutané, à la posologie de 0,2 ou 0,3 ml suivant le poids de la patiente, pour éviter les phlébites et ses complications, rares dans ce type d’intervention, mais étant toujours possibles. Il faut en connaître les facteurs favorisants : obésité, âge, diabète, prise de contraceptifs oraux (qu’il est toujours préférable d’arrêter un mois avant l’intervention), intoxication tabagique, le risque devenant important à partir d’un paquet par jour pendant 20 ans, varices des membres inférieurs, antécédents de phlébites personnels et familiaux, troubles de la coagulation connus.

Dans de rares cas, des bas de contention anti-thrombose seront portés pendant 10 jours avant, pendant et après l’intervention, jusqu’à la sortie.

Vous guidez dans le choix de la meilleure prothèse pour votre morphologie

Les prothèses : type, volume et implantation

Les prothèses salines ou prothèses gonflables à l'eau

On peut utiliser deux types de prothèses: les prothèses salines ou prothèses gonflables à l'eau (une enveloppe d'élastomère de silicone qui peut être remplie avec du sérum physiologique ou eau stérile) ou les prothèses en silicone (enveloppe pré-remplie avec du gel de silicone). Chaque chirurgien a ses préférences pour l'une ou l'autre. Chacune a des avantages et des inconvénients. Les prothèses gonflables au sérum contiennent un élément naturel, l'eau, qui ne cause aucun dommage en cas de rupture, extrêmement rare car ce type de prothèse est généralement placé derrière le muscle pectoral. Cette position rend impossible la palpation de la prothèse et donne un aspect naturel au sein. La voie d'abord peut être très petite car la prothèse est vide et peut se rouler sur elle même. On a une marge de correction, pouvant surgonfler les prothèses de 40cc. La mammographie n'est pas gênée par ce type de prothèse. L’inconvénient est le risque de dégonflement.

Les prothèses en gel de silicone ont une texture semblable à celle d'un sein normal, la silicone de remplissage est très compacte, ne fuit plus comme l'ancienne silicone, il y a 3 enveloppes superposées qui en assurent la solidité. La voie d'abord doit être un peu plus large. Ces implants ont été réintroduits sur le marché médical en 2001 après de nombreuses études scientifiques établissant leur innocuité sur l'organisme.

Ces implants présentent une souplesse proche de la qualité de la glande mammaire, leur durée de vie est supérieure à 12-15 ans. Il n'existe pas de risque de dégonflement.
La cohésivité du gel de silicone, c'est-à-dire le caractère compact du gel utilisé (et donc son degré de souplesse ou de fermeté), doit être choisi de manière intermédiaire, car si l'implant es trop souple, il favorise l'apparition disgracieuse de vagues, un aspect des seins en tôle ondulée. Si l'implant est trop ferme, il perd sa souplesse et son caractère naturel au toucher. La cohésivité intermédiaire permet aux seins de rester très souples, proches de la qualité du sein naturel, et surtout le gel ne risque pas de fuir dans la glande mammaire alentour.

Forme des prothèses : rondes, gouttes ou anatomiques

Il existe des prothèses de volume et de forme différentes. Le volume est choisi selon la morphologie de la patiente et selon se désirs. La prothèse peut être ronde, en forme de goutte ou anatomique, avec un profil plus ou moins haut. La surface externe peut être lisse ou texturée. Cette dernière a un haut degré d'adhérence tissulaire. Les prothèses rondes dont la tendance est de favoriser une augmentation du volume dans le secteur supérieur du sein, sont plutôt indiquées aux seins déjà formés et légèrement relâchés.

Les implants anatomiques respectent la transition douce habituelle entre le thorax et le sein, ils majorent le galbe du secteur mammaire inférieur. L'augmentation obtenue est superposable à celle qu'aurait été une croissance spontanée de la glande mammaire. Mais les implants anatomiques peuvent tourner sur eux-mêmes. Les patientes qui dorment exclusivement sur le ventre ont plus de risque de voir leurs implants se mobiliser.

Seules les enveloppes hyper texturées, faisant velcro avec leur environnement, sont à recommander pour les implants anatomiques. Il semble que les autres types, lisses, micro texturées, ou simplement texturées, exposent à plus de rotation.

Durée de vie des prothèses

Généralement, ces prothèses sont très stables et peuvent se garder très longtemps, mais la durée de vie d'une prothèse n'est pas connue à cause de la nature inhérente des enveloppes en silicone, de l'intervention et des réactions physiologiques potentielles.

Information utile

Les implants mammaires ne prédisposent pas à l'apparition de cancer du sein et ils ne gênent en aucun cas le dépistage systématique du cancer du sein par mammographie, seulement, il est nécessaire d'informer le cabinet de radiologie lors de votre rendez-vous.
Les transports aériens ou la pratique de la plongée sous-marine ne leur occasionnent aucune modification. Les grossesses sont tout à fait autorisées, et l'allaitement est possible sans contre indications.

Cicatrices

Les voies d'abord sont multiples: péri-aréolaire, sous-mamellonaire, trans-aréolaire, dans le sillon sous-mammaire, axillaire, abdominale.

 Position de la prothèse définie sur mesure

La position de la prothèse peut être :

  • Rétro-glandulaire (entre la glande et le muscle pectoral). Il s'agit de la position la plus naturelle et la plus physiologique. Il est recommandé chez les patientes à l'étoffe mammaire et graisse sous cutanée en quantité suffisante pour que la prothèse soit intégralement dissimulée. L'implant et le sein évoluent comme un seul. L'implant garde toute sa souplesse et reste mobile avec le sein.
     
  •  Rétro-musculaire (entre les côtes et le muscle pectoral). Cette position est adaptée aux patientes dont les seins sont plats et non relâchés. Il est déconseillé chez les grandes sportives car il peut sensiblement diminuer la force du muscle pectoral.
    Cette position interpose le muscle entre la prothèse et l'extérieur, ce qui la rend invisible et non palpable chez les patientes minces.
    Cette position de la prothèse rend l'intervention un peu plus douloureuse.
  • Dual plane : derrière le muscle en haut pour que le muscle protège le bord supérieur de la prothèse et la rende invisible, et devant le muscle en bas pour que la prothèse pénètre dans le sein. Cette position mixte bénéficie des avantages des 2 techniques précédentes Elle a pour intérêt d'interposer de manière naturelle le muscle sur le secteur supérieur, et de s'intégrer au sein dans le secteur inférieur.
    L'implant est ainsi dissimulé en arrière du muscle grand pectoral sur la partie haute, zone très critique de risque de visibilité de l'implant, mais garde toute sa souplesse et mobilité sur la partie basse, gage de naturel.

Le chois du type de prothèse, de la voie d'abord et de la position de la prothèse, dépendent de plusieurs facteurs liés à la morphologie de la patiente, du sein, de l'âge...

Comment se déroule votre intervention chirurgicale d’augmentation mammaire ?

La technique opératoire

L’incision cutanée :

Plusieurs choix, selon la morphologie de la patiente, selon le type et le volume de la prothèse.

  1. Incision péri aréolaire en hémi-cercle inférieur : après incision cutanée, nécessite la transfixion de la glande mammaire jusqu'à l'aponévrose du muscle grand pectoral.

    Trois solutions sont alors possibles concernant l'implantation de la prothèse :

    • soit sous-glandulaire, le plus fréquemment ;
    • soit en dual-plan : en partie retro-musculaire et en partie retro glandulaire.
    • soit rétro musculaire pectorale, en cas de peau fine et d'agénésie ou hypoplasie mammaire marquée.

​Cette voie d'abord a l'avantage d'être cachée dans les contours naturels et pigmentés de l'aréole. Elle a des inconvénients glandulaires (la transfixion et la cicatrisation secondaire), voire infectieux potentiels.

  1.  Incision sous-mamellonaire : au dessous du mamelon, dans un pli naturel en peau pigmentée, d'environs 1 cm de longueur. Elle sera pratiquement invisible, car dissimulée dans un pli naturel. Cette incision peut être indiquée lorsqu’on opte pour une prothèse gonflable. Celle-ci, étant vide, peut être roulée sur elle-même et devenir de la taille d’un cigare, rendant possible son insertion sous le muscle pectoral à travers une incision très petite.
  1. Incision dans le sillon sous-mammaire est le plan le plus anatomique et le plus sûr.
    Une incision de 3 à 5 cm, dans ou un peu au-dessous du sillon sous-mammaire, latéralisée en dehors, permet d'aborder directement le plan de dissection anatomique naturel :
  • soit pré-musculaire, rétro-glandulaire ;
  • soit rétro-musculaire (rétro-pectorale).

L’avantage est également de ne pas inciser ou traumatiser la glande mammaire et les galactophores.

  1. La voie péri-aréolaire circonférentielle a pour objectif final de concentrer l'aréole et le sein dans son centre, tout en le remontant, c'est-à-dire en corrigeant la ptôse. C'est le «round block».
     
  2. Incision axillaire L’avantage est que la cicatrice n’est pas sur les seins. Cette incision ne permet pas de traiter les vaisseaux qui peuvent saigner.

Le décollement de la partie interne du sein est plus difficile à réaliser, d’où un risque de remontée de la prothèse dans les suites opératoires immédiates et même dans les jours qui suivent. Cette technique impose donc le port d’un contenseur (bande de tissu) à porter dans les deux semaines qui suivent l’intervention.
 

L’incision glandulaire :

Elle est pratiquée lorsqu’on choisi les voies d’abord péri aréolaire et sous mamelonaire. L’hémostase de cette tranche de section doit être très minutieuse. Dans le cas du positionnement de la prothèse en situation rétro glandulaire, une loge est disséquée entre la glande et le muscle.
 

L’incision musculaire :

Suivant le sens des fibres, elle permet de se retrouver en arrière du muscle grand pectoral. Lorsqu’une incision dans le sillon sous mammaire est pratiquée, j’effectue une incision au bord inférieur du muscle grand pectoral, les suites opératoires sont beaucoup moins douloureuses.

La dissection de la loge rétro pectorale. Cette loge est rétro musculaire, en dedans, en dehors, et en haut. En revanche, en bas elle est le plus souvent sous cutanée, surtout si le sillon sous mammaire est très marqué.

L’hémostase : elle est très méticuleuse.

Le drainage : Il est obtenu par un drain aspiratif placé de chaque côté et sortant par l’aisselle.

Le choix définitif de la prothèse : Il est réalisé après vérification directe des mesures internes de la loge.

Mise en place de la prothèse : De façon minutieuse, en bonne position.

L'antibiothérapie : En flash per opératoire elle est systématique et, dans certains protocoles, suivie pendant les 48 premières heures.

La vérification de la symétrie des deux seins.

La fermeture de chaque plan, musculaire, glandulaire et cutané.

Le pansement par compresses grasses légèrement compressif.

Beaucoup de femmes sont soucieuses de savoir si l'intervention peut affecter la sensibilité du mamelon ou leur capacité d'allaiter. Malgré la possibilité d'une réduction temporaire de la sensibilité pour une période variable de quelques jours à quelques semaines, la sensibilité du mamelon redeviendra normale. De plus, comme l'incision n'intéresse pas les canaux galactophores, l'allaitement est encore possible après l'intervention.

Votre suivi post opératoire et au delà

A la clinique

Antalgiques prescrits systématiquement. Cette intervention est considérée comme douloureuse quand les prothèses sont posées en arrière du muscle grand pectoral. Il s’agit en fait d’une douleur ressemblant à celle d’une déchirure musculaire, mais qui est atténuée par l’infiltration, en début d’intervention, des produits antalgiques et par la prescription systématique pendant les 48 premières heures d’antalgiques majeurs. Le franchissement du grand pectoral à son bord inférieur réduit également la douleur postopératoire.

Surveillance pendant au moins 2 heures en salle de réveil, près du bloc opératoire par un personnel compétent, puis, après le retour en chambre, par une infirmière. Premier levé dès le lendemain matin afin d’éviter les phlébites.

Reprise des médicaments habituels, après avis médical du chirurgien ou de l’anesthésiste. Les anticoagulants, s’ils ont été prescrits, sont poursuivis jusqu’à la sortie.

La sortie a lieu généralement le lendemain, quand les drainages aspiratifs produisent moins de 30 ml par 24 heures. C’est le drainage qui dicte le jour de la sortie.

Premier pansement au 2ème jour après l’intervention.

L’ablation des drains est effectuée de manière indolore.

A la maison

Désinfection bétadinée et pansement tous les 2 jours pendant 8 jours. Port d’un soutien gorge ou d’une brassière compressive dès la sortie, pendant quatre semaines, nuit et jour.

Antalgique pendant les 7 jours qui suivent l’intervention.

Les fils généralement utilisés sont résorbables, donc pas d’ablation des fils.

Il faut éviter des mouvements brusques avec les bras. Il faut également éviter la foule.

L’activité est reprise doucement et prudemment, tout mouvement douloureux devant être immédiatement interrompu.

Quand les phénomènes douloureux ont totalement disparus, des massages sont nécessaires :

  • superficiels, mobilisant en cercle la peau sur la face antérieure de la prothèse ;
  • profonds, en empaumant le sein, et en mobilisant sa face profonde sur le muscle grand pectoral.

Ces massages permettent l’obtention d’un sein d’une souplesse idéale.

Des soins particuliers et personnalisés au niveau des cicatrices sont proposés pour rendre les cicatrices les plus discrètes possibles.

Il faut éviter de porter des soutiens gorge avec armature pendant quelques mois.

Des consultations postopératoires sont organisées au besoin.

Travail et sport

Le retour au travail se fait au 3ème jour si profession sédentaire, sinon au 7ème jour. La reprise sportive est autorisée dès la troisième semaine (assouplissement, gym de la partie basse du corps) et à partir de la 5ème semaine pour les sports plus intenses.

Prise en charge de l’augmentation mammaire par la Sécurité Sociale

Aucune prise en charge par la Sécurité Sociale n'est envisageable en dehors des cas :

  • d'importante asymétrie mammaire supérieure à une taille de bonnet.
  • de reconstruction après mastectomie
  • d'aplasie et hypotrophie mammaire majeure
  • de déformation thoracique évidente.

Dans ces cas particuliers, je vous rédigerai une " entente préalable avec la Sécurité Sociale " que vous devrez adresser au Médecin conseil de votre Caisse Primaire d'Assurance Maladie. Ce n'est que sous 15 jours que le Médecin Conseil statut sur votre demande.