Cancer du sein

 
 

Chirurgie pour le cancer du sein

Le cancer du sein est malheureusement en nette augmentation : 1 million de nouveaux cas par an dans le monde ! Les techniques de palpation, échographie, mammographie et résonnance magnétique ne permettent pas de dépister les cancers précoces.

En fait le 70 % des cancers du sein sont d’origine épithéliale, ils se développent à partir du tissu épithélial des canaux galactophores. Le tissu épithélial est transparent à la radiographie, donc la mammographie ne voit pas le tissu épithélial, elle détecte les déformations, les altérations de structure et les calcifications mais ne voit pas le tissu épithélial. Ces altérations sont visibles lorsque la tumeur a déjà une certaine taille.

Le cm reste la limite de base au-dessous de laquelle se heurtent toutes les techniques actuelles à part deux exceptions :

  • L’écographie ducto-radiale du sein (2-3 mm)
  • Le pet-scan (5-6 mm, mais beaucoup de faux positifs)

L’échographie ducto-radiale

On utilise une sonde adaptée et une poche d’eau, est en mesure d’analyser les lobules du sein un par un, avec douceur, sans déformer le canal galactophore. Si un nodule est retrouvé, un écho doppler permet de savoir s’il est vascularisé, l’élastogramme permet de savoir s’il est solide ou liquide. C’est actuellement la technique la plus performante, mais peu pratiquée malheureusement.

Le pet-scan

On associe ici deux technologies : le scanner et le pet.

Le scanner sert à localiser des signaux dans l’organisme. Ces signaux proviennent de la forte consommation de glucose de la part des cellules cancéreuses, qui ont un métabolisme accéléré par rapport aux cellules normales. Cette accumulation de glucose est mise en évidence par un marqueur, le FDG, un analogue du glucose, marqué au Fluor18, émetteur de positons. Les lésions cancéreuses apparaissent comme des foyers hyperfixiants plus ou moins intenses. Le FDG est également un marqueur de l’inflammation, puisque celle-ci s’accompagne également d’anomalies du métabolisme du sucre. Les lésions inflammatoires sont donc obligatoirement la cause des nombreux faux positifs.

Rappel anatomique

 

L’anatomie du sein est comme une marguerite, des « pétales» (lobe) autour du mamelon. Dans les lobes se trouvent les lobules et dans ceux-ci, les acini. Les canaux galactophores se terminent dans le mamelon et conduisent le lait lors de l’allaitement. Ces derniers sont tapissés par du tissu épithélial. Des cloisons de tissu conjonctif séparent et soutiennent les lobes. Un tissu adipeux et la peau recouvre et protège la glande mammaire.

La plus grande partie des cancers du sein prend origine du tissu épithélial qui tapisse les canaux.

Il faut considérer le cancer du sein comme une maladie du sein : dans environ 30% des cas on observe une récidive locale et dans 25-30% des cas un cancer apparait au niveau de l’autre sein.

Comme tout organe, le sein reçoit du sang par des artères et se draine par des veines et des vaisseaux lymphatiques. Sur le trajet des canaux lymphatiques, se trouvent des ganglions qui se localisent autour du sein.

Le sein est divisé en 4 quadrants :

  • Quadrant supéro-externe
  • Quadrant inféro externe
  • Quadrant supéro-interne
  • Quadrant inféro- interne

Les voies de drainage lymphatiques du sein se font vers des ganglions différents selon les quadrants concernés :

Le quadrant supéro-externe et le quadrant inféro externe sont drainés vers le creux axillaire, le quadrant supéro-interne est drainé vers les ganglions sous-claviculaires ou la chaine mammaire interne, derrière le sternum. Le quadrant inféro- interne se draine vers les ganglions sous-diaphragmatiques et le foie.

Les cellules cancéreuses peuvent également migrer par voie hématique (par le sang).

 

Type de cancer

  • 70% adénocarcinome invasif d’origine canalaire
  • 10% carcinome lobulaire infiltrant
  • 20% cancer colloïde, médullaire, tubuleux, Paget

Grading de Scarff-Bloom et Richardson

Le Grade d’un cancer permet d’établir la stratégie thérapeutique, il prend en compte 3 paramètres :

  1. degré de différenciation (caractéristiques des cellules par rapport aux cellules normales)
    • Tumeur différenciée : Proche de la structure du tissu normal
    • Tumeur moyennement différenciée : Proche de la structure du tissu normalQuelques caractères du tissu normal sont retrouvés avec des variantes
    • Tumeur indifférenciée ou anaplasique : Plus aucun élément permettant de reconnaître le tissu d’origine
  2. anisonucléose (nombre des noyaux par cellule)
  3. activité mitotique (multiplication cellulaire)

Chaque paramètre est évalué de 1 à 3. La somme détermine le grade.

Grade I : Tumeurs dites différenciées de pronostic favorable métastasant plus tardivement, et, en général, après le cm de diamètre, d’évolution plus lente. La chirurgie peut les guérir.

Grade II : tumeurs moyennement indifférenciées de pronostic moins favorable.

Grade III : tumeurs indifférenciées, de pronostic défavorable, métastasant très rapidement, bien avant que le diagnostic soit établi, bien avant la taille de 1 cm.
 

La taille de la tumeur a donc une importance relative d’autant plus que la proportion des grades III est de 70% de l’ensemble des tumeurs mammaires.

La détection de ganglions envahis n’a aucune incidence, ni sur le pronostic, ni sur la conduite thérapeutique.

Le cancer peut être défini comme une maladie qui se développe sur deux plans :

  • local : la tumeur développée dans le sein et ses ganglions régionaux
  • général : ce sont les métastases.

Le traitement des métastases est le seul traitement d’urgence et doit être fait avant la chirurgie.

C’est probablement ce traitement préopératoire qui permettrait d’augmenter le nombre et la durée des rémissions ainsi que des guérisons des grades II et III.

« L’urgence dans la maladie cancéreuse ce n’est pas d’opérer la tumeur primitive, c’est tenter de détruire les micro-métastases que nous sommes incapables de voir » Prof. POUYARD Institut Curie

Les récepteurs hormonaux

Les œstrogènes comme bien d’autres hormones comme la prolactine et les androgènes sont des facteurs de croissance des tumeurs, ils favorisent l’apparition de tumeurs et les aident à proliférer. L’étude des récepteurs aux œstrogènes et à la progestérone au niveau des cellules tumorales sont intéressants pour :

  1. le pronostic. S’ils sont faibles ou nuls, le pronostic est plus sévère. Les grades III sont en général sans récepteurs hormonaux.
  2. S’ils sont positifs ils donnent la preuve de l’efficacité d’une arme thérapeutique : les anti-œstrogènes.

Le dosage de la protéine membranaire HER2

Cette protéine intervient dans le processus de prolifération cellulaire. La surexpression de HER2 en cas de cancer du sein montre qu’il s’agit d’une tumeur particulièrement agressive. Un traitement postopératoire spécifique appelé « thérapie ciblée » est alors nécessaire : Trastuzumab dont le nom commercial est l’Herceptin.

La chirurgie du cancer du sein

Un traitement de micro métastases doit précéder l’acte chirurgical car le 75% des tumeurs ont déjà des micro métastases au moment du diagnostic.

La chirurgie est la plupart du temps indispensable car ni la chimiothérapie, ni la radiothérapie ne sont capable de « stériliser » une tumeur du sein. Même si la régression sous thérapie peut être spectaculaire, même si tout « disparait », il y aura toujours quelques cellules cancéreuses qui peuvent reprendre leur évolution. Cette évolution sera beaucoup plus rapide, car les cellules rescapées sont le plus indifférenciées, donc le plus malignes.

Selon le grade, la position, la multifocalité (présence des plusieurs noyaux tumoraux), la présence de métastases, les traitements complémentaires (radiothérapie, chimiothérapie) et d’autre facteurs d’ordre général (état immunitaire, état psychique…) on peut choisir entre une chirurgie conservatrice et une chirurgie radicale.

Chirurgie conservatrice

En considérant les particularités anatomiques du sein (lobes comme pétales d’une marguerite) et l’origine le plus souvent épithéliale du cancer, il serait logique de pratiquer une lobectomie.

La lobectomie consiste à enlever tous le lobe concerné par la tumeur. Il existe des migrations et des coulées cellulaires dans le canal galactophore qui sont invisibles à l’œil. L’ablation de tout le lobe permet d’éviter une propagation à ce niveau. La tumorectomie est donc à proscrire car elle enlève seulement une partie du lobe et le risque que des cellules tumorales ont cheminé dans les canaux galactophores est grand.

La quadrantectomie consiste à enlever le quadrant du sein où la tumeur est positionnée.

La mammectomie sous-cutanée consiste à enlever toute la glande mammaire en conservant la peau.

Pratiquement le sein est « vidé » de son contenu. La plaque aréole-mamelon peut être conservée ou enlevée selon les cas. Cette intervention prévoit la reconstruction immédiate par un implant mammaire.

La chirurgie radicale

Il s’agit de la mastectomie qui consiste à enlever tout le sein (c’est à dire la totalité de la glande mammaire, une partie de la peau du sein, le mamelon et l’aréole) elle est le plus souvent associée au prélèvement d’un ganglion sentinelle ou à un curage axillaire. Cela peut donner des renseignements pour les tumeurs situées dans les deux quadrants externes. Mais pour les tumeurs localisées dans les quadrants internes le prélèvement de ces ganglions n’a pas de sens, car ces régions sont tributaires des ganglions sous-diaphragmatiques et de la chaine mammaire interne sous le sternum. Le muscle grand pectoral, sur lequel est posé le sein est respecté, hormis dans les rares cas où la tumeur est adhérente au muscle. Le plus souvent la résection est oblique, en forme d’ellipse. Il en résulte une cicatrice droite, un peu oblique en haut et en dehors et la perte du relief du sein. La cicatrice est placée, autant que possible, le plus bas possible, pour ne pas apparaître dans le décolleté, et pour qu’elle soit adaptée si une reconstruction mammaire est envisagée ultérieurement.

Y a-t-il un moment favorable pour opérer ?

  1. Il faut tenir en compte différents paramètres :L’état général de la patiente et en particulier l’état de son système immunitaire. Ceci peut être vérifié par la fiche réticulo-endothéliale différentielle (FRED) qui fait partie de la cancérométrie de Vernes.
  2. Biorythmes de la patiente (toutes les fonctions de l’organisme suivent un rythme de fonctionnement régulier, en rapport avec les rythmes de la nature et de l’univers).
  3. Les cycles menstruels : il faut éviter le pic des œstrogènes car ceux ci stimulent la croissance tumorale.

Prise en charge globale

Cette prise en charge permet de:

  • Contrôler l’état immunitaire
  • Protéger l’organisme des effets collatéraux de la chimiothérapie et radiothérapie
  • Préparer à faire face à la chirurgie et à la cicatrisation
  • Mettre en place une hygiène de vie pour prévenir les récidives.

L’approche globale prévoit une préparation micronutritionnelle adaptée à chaque cas, qui rendra un état optimal à l’organisme et aux tissus, en vue de faire face à la chirurgie et à la cicatrisation. Le processus de cicatrisation comporte une augmentation des activités cellulaires, qui cause une demande métabolique intensifiée de micronutriments (vitamines, minéraux, oligoéléments, acides gras polyinsaturés, antioxydants…).

Les carences micronutritionnelles peuvent empêcher la cicatrisation, alors que la prise en compte de différents facteurs nutritionnels nécessaires à la cicatrisation peut réduire le temps et améliorer le résultat de la cicatrisation et le rétablissement postopératoire.

 La micronutrition peut corriger les carences dues à des insuffisances alimentaires ou à une pauvre biodisponibilité. Les carences en vitamines, minéraux, acides gras sont très fréquentes.
Un traumatisme, chirurgical ou d'autre origine, exerce un effet de diminution sur la fonction immunitaire par sécrétion d'hormones du stress.
De plus le stress chirurgical peut changer la flore intestinale, de bénéfique à pathogène. L'intestin peut participer à la réponse hyper-métabolique au stress par la défaillance à contenir les bactéries pathogènes ou leurs produits cytotoxiques.

On proposera des bilans de biologie fonctionnelle pour dépister des déficits ou des excès en vitamines, minéraux, acides gras , des intolérances alimentaires et pour évaluer l’état de fonctionnement biochimique de votre organisme, ainsi que des bilans pour évaluer l’état de votre système immunitaire.

Ceci permettra de corriger les problèmes d’une manière ciblée.

La patiente devra arrêter de fumer au moins 4 semaines avant et trois mois après l'intervention. On vous fournira des instructions spécifiques pour vous préparer à l'intervention, éviter certains médicaments comme les stéroïdes et les anticoagulants (aspirine, coumadine, etc.) qui sont utilisés pour éviter que le sang coagule, mais pendant l'intervention, peuvent provoquer un saignement excessif.

La consultation

La consultation chirurgicale permettra d'expliquer les détails de l’intervention et les risques. Les différentes possibilités de reconstruction du sein seront prises en compte pour bien placer les cicatrices, de manière à ce qu’elles ne gênent pas la future reconstruction. Les modalités d’anesthésie seront expliquées et des photos seront prises avant et après l'intervention. Une prescription d’une prothèse externe vous sera donnée en cas de mastectomie.

 Avant l'intervention la patiente doit lire et signer un consentement à l'intervention, qui contient tous les renseignements à propos de l'intervention: modalités, technique, type d'anesthésie, convalescence, risques et complications possibles. C'est un document légal indispensable, utile aussi pour éviter d'éventuelles incompréhensions.

La préparation :

Le bilan préopératoire

La consultation d'anesthésie et le bilan préopératoire sont pratiqués 1-2 semaine avant la chirurgie, pour pouvoir détecter des éventuels problèmes.
 

La veille de l’intervention

  1. Soyez sûr d'avoir votre bilan sanguin et vos autres examens prêts au moins une semaine avant.
  2. Respectez toutes les prescriptions et instructions (alimentation, micronutrition, homéopathie, phytothérapie).
  3. Si vous êtes fumeuses, arrêtez de fumer au moins deux semaines avant et un mois après, pour éviter un spasme vasculaire (rétrécissement ou fermeture d'un vaisseau sanguin qui peut endommager les tissus).
  4. Ne prenez aucun médicament contenant de l'aspirine (pour éviter un saignement excessif) ou des boissons alcoolisées deux semaines avant et au moins une semaine après l'intervention. L'alcool augmente la rétention des liquides (œdème)
  5. Ne prenez pas de la vitamine E, 3-4 semaines avant l'intervention, car cette vitamine interfère avec la synthèse hépatique des facteurs de la coagulation à partir de la vitamine K.
  6. Opter pour une alimentation légère quelques jours avant et après l'intervention
  7. Organiser votre transport pour vous rendre et revenir de la clinique le jour de l'intervention et prévoir aussi la présence d'un adulte responsable qui puisse vous assister 24 heures après la chirurgie.

Le jour de l’intervention :

  1. Ne prenez pas le petit-déjeuner (ni manger, ni boire)
  2. Prenez vos médicaments usuels avec l'accord de l'anesthésiste, avec juste une gorgée d'eau.
  3. Mettez des vêtements confortables, ouverts devant, et des chaussures confortables.
  4. Prenez une douche et faite un shampoing le matin avant de venir en Clinique (à exception des cas ou il y a un marquage préopératoire sur votre peau), enlever les lentilles de contact et le maquillage, y compris le verni à ongles, n'utilisez pas de laque ou de gel pour cheveux, enlevez tous les bijoux, enlevez tout type d'appareillage dentaire amovibles.
  5. Tenez compte du temps de votre trajet pour arriver à l'heure.

Comment se déroule votre intervention chirurgicale ?

L’intervention chirurgicale vise à enlever la tumeur dans sa totalité, sachant que le cancer du sein est une maladie du sein, et qu’il faut donner la priorité à la sécurité, plutôt qu’à la conservation du sein à tous prix.

Selon le grade du cancer et les particularités de chaque patiente, en accord avec le cancérologue, on décidera quelle technique opératoire est indiquée.

La technique opératoire :

En cas de lobectomie et quadrantectomie :

  1. Dessin délimitant le / les lobes ou le quadrant
  2. L’incision peu être péri aréolaire ou latérale externe, selon le lobe concerné et la morphologie du sein.
  3. Ablation du lobe ou du quadrant dans sa totalité
  4. Pour que l'interprétation de l'analyse anatomopathologique permette de savoir si le geste chirurgical a répondu à ses buts, il est nécessaire que la pièce soit préparée dès son exérèse au bloc opératoire : orientation, ancrage des recoupes.
  5. Dans certains cas il est possible d’effectuer d’amblé une reconstruction mammaire par rapprochement des berges glandulaires limitrophes à la résection.
  6. Un drainage aspiratif est mis en place
  7. Fermeture de la peau

En cas de mammectomie-sous-cutanée :

  1. Trois types d’incisions sont possibles:
    • L’incision peut être péri-aréolaire si le sein est petit et s’il est possible de conserver le complexe aréole-mamelon.
    • L'incision péri-aréolaire avec ablation de l’aréole –mamelon
    • L'incision dans le sillon sous-mammaire en cas de sein volumineux et de possibilité de conservation de l’aréole-mamelon.
  2. Dissection de la glande de la peau
  3. Dissection de la glande du muscle
  4. Ablation de la totalité de la glande et orientation, ancrage des recoupes pour l’examen histologique.
  5. Ouverture des fibres musculaires du grand pectoral sur 2 cm
  6. Reconstruction immédiate par prothèse
  7. Drainage aspiratif et fermeture

En cas de mastectomie ou mammectomie :

  1. dessin délimitant la résection du sein dans sa totalité
  2. incision de la peau, du tissu sous-cutané
  3. dissection de toute la glande mammaire du plan musculaire
  4. résection en monobloc et orientation de la pièce pour examen histologique
  5. Un drainage aspiratif est mis en place
  6. Fermeture de la peau

En cas de prélèvement du ganglion sentinelle axillaire ou curage:

  • Le curage est un geste chirurgical effectué pour prélever une partie des ganglions du creux axillaire.
  • L’incision est effectuée au niveau du creux axillaire. Un drain aspiratif (drain de Redon) peut-être mis en place à la fin de l’intervention.
    Il a pour rôle d’évacuer les sécrétions sanguines et lymphatiques qui se forment dans les suites immédiates de l’intervention. Ce drain sera retiré au plus tard au 5ème ou 6ème jour après l’intervention.

Selon les protocoles classiques, l’analyse de ces ganglions permet de savoir si des cellules cancéreuses sont présentes à ce niveau et constitue l’un des éléments qui fait ou non poser l’indication d’un traitement médical complémentaire (chimiothérapie et/ou hormonothérapie).

Votre suivi postopératoire et au-delà

Après l'intervention un pansement un peu compressif couvre la poitrine et un petit tube de drainage peut être utilisé et être gardé deux jours, selon sa production.

  • les fils utilisés sont généralement résorbables, donc on ne doit pas les enlever.
  • On recommande de porter un soutien-gorge sans armature jour et nuit pour 1-2 mois dans les cas de lobectomie, quadrantectomie et mammectomie sous-cutanée.
  • en cas de mastectomie, une prothèse externe peut être utilisée très rapidement.
  • un gonflement (œdème) peut être présent, il est résorbé dans les semaines suivantes 
  • Un léger écoulement des cicatrices et la formation de croûtes est normal. La cicatrisation est un processus lent et graduel.
  • les douleurs sont bien soulagées par les traitements antalgiques simples. Une gêne à l'élévation des bras est très souvent observée.
  • La majorité des patientes se lèvent le jour-même. On recommande de ne pas soulever au-dessus de la tête ou porter des poids pendant 4 semaines. L'inconfort est souvent le meilleur guide aux activités.
  • Evitez les relations sexuelles pour 1-2 semaines

Combien de temps faut-il pour récupérer après l'opération et apprécier le résultat final?

La récupération peut prendre en général 4-6 semaines, bien que la cicatrisation complète nécessite plusieurs mois

Travail et sport

On recommande du repos pour une-deux semaines avant de reprendre le travail. Eviter le sport pour 4-6 semaines. Ensuite vous pouvez reprendre vos activités graduellement.

Prise en charge par la Sécurité Sociale

Bien sûr, une prise en charge est possible.

Quels sont les risques et les complications de l’intervention ?

La plupart sont en rapport avec la réalisation d’un curage axillaire.

Pendant l’intervention :

Des lésions vasculaires (de l’artère axillaire) ou nerveuses (du nerf du grand dorsal ou du nerf du grand dentelé) peuvent se produire de manière exceptionnelle et nécessiteront alors une prise en charge spécifique.

En postopératoire :

Des complications peuvent survenir de manière rare : chacune nécessitera une prise en charge spécifique.

  1. L’anesthésie de la face interne du bras : elle est liée à une atteinte de filets nerveux qui vont du creux de l’aisselle jusqu’au bras. Elle peut régresser en quelques semaines mais peut persister à distance de l’intervention.
  2. La lymphocèle : il s’agit d’une collection de lymphe qui se situe dans le creux axillaire. Elle peut nécessiter un ou plusieurs ponctions évacuatrices.
  3. L’hématome : il s’agit d’une collection de sang qui peut parfois nécessiter une évacuation chirurgicale.
  4. L’abcès : il s’agit d’une infection du site opératoire qui peut également conduire à une reprise chirurgicale.
  5. La nécrose cutanée : elle est liée à une souffrance cutanée due à une vascularisation insuffisante de la peau. Elle entraîne un retard de cicatrisation et peut parfois nécessiter une réintervention chirurgicale.

A distance de l’intervention :

  1. Le lymphœdème du membre supérieur (= gros bras) : il s’agit d’un gonflement qui peut survenir à distance de l’opération.
  2. La limitation de mobilité de l’épaule : concernant ces 2 derniers points, quelques conseils de prévention et exercices de rééducation vous sont détaillés dans un document qui vous sera remis pendant votre hospitalisation.

Quel est le délai pour envisager une reconstruction du sein ?

Après une mammectomie, une reconstruction mammaire peut être envisagée. Le délai dans lequel elle peut être pratiquée dépend de la nécessité ou non de réaliser un traitement complémentaire :

  • En l’absence de traitement : elle peut être faite dans un délai court (inférieur à 3 mois), une fois la cicatrisation complète obtenue ;
  • Dans le cas contraire : le traitement complémentaire doit être complètement terminé ; en cas de radiothérapie au niveau de la paroi thoracique, un délai d’un an après la fin de celle-ci est en général requis.

Le meilleur moment pour réaliser cette intervention, ainsi que la meilleure technique pouvant être pratiquée dans votre cas vous seront communiqués.