Reconstruction mammaire

 
 

La reconstruction mammaire est pratiquée après une intervention chirurgicale pour cancer du sein, afin de reconstruire ou remodeler le sein traité. Le traitement chirurgical du cancer du sein, malgré le grand progrès au niveau des protocoles de chimiothérapie, radiothérapie, hormonothérapie, reste la base du traitement de cette pathologie.

La chirurgie reste l'option principale pour le traitement du cancer du sein.
Elle regroupe la chirurgie radicale, la mastectomie, c'est à dire l'ablation du sein en totalité et de la plaque aréolo-mamellonaire, et la chirurgie conservatrice qui comporte l'ablation de la tumeur tout en conservant l'apparence esthétique du sein.

Rappel anatomique

Chaque glande mammaire est constituée de 10 à 20 lobes drainés par des canaux galactophores collecteurs « lactifères » s’ouvrant individuellement à la peau au niveau du mamelon. Chaque lobe est lui-même constitué de lobules, chaque lobule étant constitué de tubulo-alvéoles correspondant à la partie sécrétrice de la glande. Les lobes sont séparés par du tissu conjonctif dense et entourés par du tissu adipeux abondant, de même les lobules sont entourés par du tissu conjonctif dense.

         

Qu’est-ce  la reconstruction mammaire ?

La reconstruction du sein a pour but de redonner une forme, un volume, une symétrie et une harmonie, à une anatomie amputée, où la référence controlatérale est visible par tous.

La reconstruction mammaire consiste à reconstruire le sein enlevé par: un apport de volume (prothèse ou lambeaux musculo-cutanés), une reconstruction de l'aréole et du mamelon, une symétrisation du sein restant, pour rendre les deux seins les plus similaires et harmonieux possible.

Quel est le délai nécessaire avant de débuter une reconstruction ?

La reconstruction est pratiquée, dans la majorité des cas, lorsque le traitement carcinologique (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie) est terminé depuis 6 mois-1an, pour permettre aux tissus de cicatriser. Elle prévoit la reconstruction des seins avec une prothèse ou d'autres techniques et la reconstruction de l'aréole et du mamelon.

Une reconstruction immédiate peut être réalisée pour un certain type, très précis de cancer du sein dont le traitement est uniquement chirurgical. La mastectomie et la reconstruction sont alors réalisées dans le même temps.

Beaucoup de chirurgiens préfèrent la reconstruction différée à la reconstruction immédiate.

On considère actuellement nécessaire un intervalle entre la chirurgie du cancer et la chirurgie reconstructice afin de permettre aux tissus de récupérer après l'intervention, après la chimiothérapie ou la radiothérapie et aussi de permettre de faire le deuil du sein perdu, et faire face à une intervention reconstructrice dans les meilleures conditions psychologiques.
La reconstruction est donc effectuée 6-12 mois après le traitement du cancer. Elle est contre-indiquée seulement lorsque il y a un cancer très avancé ou récidivant.

Durant cette période d’attente, il est conseillé  d’appliquer des produits nourrissants et réaliser un assouplissement de la peau thoracique par des massages concentriques  de bas en haut. Ces manœuvres permettent d’améliorer la vascularisation locale et la souplesse cutanée locale contribuant ainsi à de meilleurs résultats.

Est –ce-que la reconstruction mammaire peut influencer l’évolution du cancer ?

La reconstruction mammaire n'augmente pas le risque de récidive ou de dissémination du cancer.   La reconstruction mammaire n'a aucune influence sur l'apparition d'éventuelles métastases, ou sur la récidive du cancer.
Une nouvelle intervention ou un traitement complémentaire sont toujours possibles.

Les indications

La plupart des patientes peuvent bénéficier d’une reconstruction mammaire.

Dans le cas d'une mastectomie les possibilités de reconstruction dépendent de la quantité et qualité du plan de couverture existant (peau, graisse, muscle). La qualité de la peau, son élasticité, peut être altérée par la radiothérapie qui peut produire une fibrose et une rétraction de la peau.

  • Lorsque la peau est suffisamment élastique on peut obtenir le volume nécessaire par la pose d'une prothèse sous le muscle pectoral.
  • Lorsque la peau n'est pas suffisamment élastique on peut poser un expanseur tissulaire, c'est-à-dire une prothèse que l'on gonfle progressivement pendant quelques mois (à travers une valvule sous-cutanée, on la gonfle chaque semaine, jusqu'à obtenir l'expansion de la peau souhaitée).
    Un deuxième temps opératoire est nécessaire pour remplacer la prothèse d'expansion avec une prothèse définitive. L'intérêt de l'expanseur tissulaire est d'obtenir une loge prothétique suffisamment large pour permettre d'insérer une prothèse définitive et suffisamment large pour pouvoir éviter une intervention de symétrisation avec l'autre sein.
  • Lorsque le plan de couverture (peau, muscle) n'est pas suffisant ou de mauvaise qualité (séquelles de la radiothérapie) on peut trouver le volume et la peau nécessaire dans d'autres parties du corps. On peut prélever une partie d'un muscle, avec la peau qui le recouvre, et l'amener à constituer le volume du sein. Il s'agit des lambeaux musculo-cutanés. Le muscle grand dorsal est le plus souvent utilisé, destiné à recouvrir une prothèse mise dans le même temps, il fournit le volume et la couverture cutanée voulue, la cicatrice au niveau de son prélèvement est très discrète et le préjudice fonctionnel est minime. Le muscle droit de l'abdomen peut aussi être utilisé dans certains cas.

    On reconstruit l'aréole par une greffe, prélevée soit sur l'aréole controlatérale, quand elle est assez large, soit dans le sillon génitocrural, soit par tatouage.
    Pour le mamelon soit une greffe, prélevée sur le mamelon controlatéral, soit par plasties locales.

Dans la majorité des cas, le sein restant doit subir une intervention de symétrisation pour rendre les seins le plus possible similaires et harmonieux. Il s'agit d'une plastie de réduction mammaire ou de correction de ptose, plus rarement il faut poser une prothèse.

Comment vous préparer ? Une approche globale

L’approche globale prévoit une  préparation micronutritionelle adaptée à chaque cas, qui rendra un état optimal à l’organisme et aux tissus,  en vue de faire face à la chirurgie et à la cicatrisation. Le processus de cicatrisation comporte une augmentation des activités cellulaires, qui cause une demande métabolique intensifiée de micronutriments (vitamines, minéraux, oligoéléments, acides gras polyinsaturés, antioxydants…).

Les carences  en vitamines, minéraux, acides gras sont très fréquentes lors d’un traitement de chimiothérapie et radiothérapie, et peuvent entraver la cicatrisation. La correction des déficits nutritionnels et l’apport des micronutriments nécessaires à la cicatrisation peuvent réduire le temps et améliorer le résultat de la cicatrisation et le rétablissement postopératoire.

Un traumatisme, chirurgical ou d'autre origine, exerce un effet de diminution sur la fonction immunitaire par sécrétion d'hormones du stress.
De plus le stress chirurgical peut transformer la flore intestinale, de bénéfique à pathogène. L'intestin peut participer à la réponse hyper-métabolique au stress par la défaillance à contenir les bactéries pathogènes ou leurs produits cytotoxiques.

On proposera des bilans de biologie fonctionnelle pour dépister des déficits ou des excès en vitamines, minéraux, acides gras , des intolérances alimentaires et pour évaluer l’état de fonctionnement biochimique de votre organisme, ainsi que des bilans pour évaluer l’état de votre système immunitaire.
Ceci permettra de corriger les problèmes d’une manière ciblée.

Des soins locaux, au niveau de la région mammaire vous seront proposés. Dans certains cas, une préparation de la peau et un travail sur sa souplesse et la qualité de sa vascularisation seront envisagés.

La patiente devra arrêter de fumer au moins 4 semaines avant et trois mois après l'intervention, parce que la nicotine augmente le risque de spasmes vasculaires, mettant en danger la vitalité du lambeau (dans le cas de reconstruction par lambeau). On vous fournira des instructions spécifiques pour vous préparer à l'intervention, éviter certains médicaments comme les anticoagulants (aspirine, coumadine, etc.) qui sont utilisés pour éviter que le sang coagule, mais peuvent provoquer un saignement excessif pendant l’intervention.

La consultation

La consultation chirurgicale permettra d’envisager les différentes possibilités de reconstruction du sein et  de choisir la meilleure technique qui répond aux exigences de l’anatomie et des souhaits de chaque patiente.  Elle permet d'expliquer les détails de l’intervention et les risques. Les modalités d’anesthésie seront expliquées et  des photos seront prisent avant et après l'intervention.

 Avant l'intervention la patiente doit lire et signer un consentement à l'intervention, qui contient tous les renseignements à propos de l'intervention: modalités, technique, type d'anesthésie, convalescence, risques et complications possibles. C'est un document légal indispensable, utile aussi pour éviter d'éventuelles incompréhensions.

La préparation :

Le bilan préopératoire

La consultation d'anesthésie et le bilan préopératoire sont pratiqués 1-2 semaine avant la chirurgie, pour pouvoir détecter d’éventuels problèmes.

La veille de l’intervention

  • Soyez sûr d'avoir votre bilan sanguin et vos autres examens prêts au moins une semaine avant.
  • Respectez toutes les prescriptions et instructions (alimentation, micronutrition, homéopathie, phytothérapie).
  • Si vous êtes fumeuses, arrêtez de fumer au moins deux semaines avant et un mois après, pour éviter un spasme vasculaire (rétrécissement ou fermeture d'un vaisseau sanguin qui peut endommager les tissus).
  • Ne prenez aucun médicament contenant de l'aspirine (pour éviter un saignement excessif) ou des boissons alcoolisées deux semaines avant et au moins une semaine après l'intervention. L'alcool augmente la rétention des liquides (œdème)
  • Ne prenez pas de la vitamine E, 3-4 semaines avant l'intervention, car cette vitamine interfère avec la synthèse hépatique des facteurs de la coagulation à partir de la vitamine K.
  • Opter pour une alimentation légère quelques jours avant et après l'intervention
  • Organiser votre transport pour vous rendre et revenir de la clinique le jour de l'intervention et prévoir aussi la présence d'un adulte responsable qui puisse vous assister 24 heures après la chirurgie.

Le jour de l’intervention :

  • Ne prenez pas le petit-déjeuner (ni manger, ni boire)
  • Prenez vos médicaments usuels avec l'accord de l'anesthésiste, avec juste une gorgée d'eau.
  • Mettez des vêtements confortables, ouverts devant, et des chaussures confortables.
  • Prenez une douche et faite un shampoing le matin avant de venir en Clinique (à exception des cas ou il y a un marquage préopératoire sur votre peau) enlever les lentilles de contact et le maquillage, y compris le verni à ongles, n'utilisez pas de laque ou de gel pour cheveux, enlevez tous les bijoux, enlevez tout type d'appareillage dentaire amovibles.

Tenez compte du temps de votre trajet pour arriver à l'heure.

Comment se déroule votre intervention chirurgicale ?

La reconstruction mammaire a 3 objectifs :

  1. reconstruire le sein en apportant un volume et une forme
  2. symétriser le sein controlatéral
  3. Reconstruire l'aréole et le mamelon

Le sein reconstruit ne sera jamais identique au sein manquant. La chirurgie de reconstruction mammaire recrée un volume. L'ancienne forme de votre sein est difficilement obtenue, cependant le but de la reconstruction mammaire est de faire qu'elle s'en rapproche le plus possible.

Quelles sont les techniques de reconstruction du sein après cancer ?

Nous distinguons:

  • Reconstruction par prothèse mammaire
  • Reconstruction par expanseur cutané + prothèse  ou  par les prothèses mammaires d'expansion
  • Reconstruction avec la peau du dos et une prothèse (lambeau musculo-cutané du muscle grand dorsal
  • Reconstruction en transférant la peau et l'excès graisseux du ventre et le muscle (lambeau abdominal ou TRAM)
  • Reconstruction par DIEP
  • Reconstruction par lipofilling

Combien d'interventions sont nécessaires pour une reconstruction mammaire ?

Classiquement, une reconstruction mammaire se fait en 2 ou 3 étapes :

  • 1ere étape : reconstruction du sein manquant Il faut recréer un volume et une forme.
  • 2 ème étape trois mois après : symétrisation du sein controlatéral et reconstruction de l'aréole et du mamelon
  • Parfois, une étape intermédiaire de retouche du sein reconstruit est réalisée avant de symétriser le sein restant.

Les techniques opératoires en cas de tumorectomie, de lobectomie, de quadrantectomie et de mammectomie sous-cutanée.

L’ablation de la tumeur, d’un ou plusieurs lobes ou la quadrantectomie laissent une asymétrie.   Celle-ci peut être corrigée  par différents procédés, qui peuvent s'assimiler, selon les cas, à des techniques de réduction mammaire, correction de ptose, pose des prothèse.
En cas de mammectomie sous-cutanée (ablation de tous les tissus mammaires à exception de la peau, de l'aréole et du mamelon) la reconstruction se fait par pose de prothèses au dessous du muscle pectoral et éventuellement correction de ptose.
Dans ce cas la reconstruction est immédiate.

Les techniques opératoires en cas de mastectomie 

Reconstruction par prothèse retro-pectorale :

consiste à introduire une prothèse sous le muscle grand pectoral, par une incision au niveau de la cicatrice de mastectomie.  Cette intervention ne nécessite pas de cicatrice complémentaire, aucun lambeau n'est nécessaire. Cette technique est réservée aux femmes ayant une bonne qualité de peau, de cicatrice, et un muscle grand pectoral régulier et épais, pour recouvrir parfaitement la prothèse.

Reconstruction par prothèse après expansion tissulaire

L'expansion tissulaire a l’objectif de créer de la peau sur la paroi thoracique afin d'implanter plus facilement une prothèse mammaire.

Il est ainsi plus facile de recréer un sillon mammaire et d'avoir un sein moins bombé dans son segment supérieur. La prothèse d'expansion est mise en place à travers une incision au niveau de la cicatrice de mastectomie. Un gonflage hebdomadaire est réalisé grâce à une petite valve, permettant d'expandre progressivement la peau. Un surgonflage par rapport au volume définitif est effectué. La durée de l'expansion est en moyenne de 3 mois.

Une prothèse définitive est ensuite placée en position retro musculaire. Il existe également une prothèse d’expansion qui peut rester en place d’une manière définitive, après avoir enlevé la valve.

Cette méthode a pour avantage : l'absence de cicatrice supplémentaire, l'absence de nécessité d'un lambeau musculocutané faisant souvent un effet « patch », l'adaptation parfaite du volume prothétique. Elle a pour inconvénient, la nécessité d'une opération supplémentaire  et la contrainte du gonflage hebdomadaire. Cette méthode est difficilement applicable sur une paroi thoracique  irradiée en raison du risque élevé d'exposition prothétique.

Reconstruction par lambeau du muscle grand dorsal

Lorsque la peau est abîmée par la radiothérapie et que sa souplesse est insuffisante pour l’introduction d’une prothèse, un lambeau musculo-cutané de grand dorsal est le plus souvent utilisé.

Il peut être utilisé seul ou le plus souvent associé à une prothèse.

Le lambeau de grand dorsal permet d’apporter des tissus bien vascularisés au niveau de la zone de mastectomie et permet une reconstruction de bonne qualité à travers  soit une cicatrice  thoracique verticale  cachée sous le bras ou une cicatrice horizontale cachée dans le soutien-gorge. Le muscle grand dorsal a un pédicule (artère nourricière et veine de drainage) constant permettant de réaliser avec fiabilité un lambeau musculo-cutané (apport de peau et du muscle contenant les artères). Cette technique entraîne peu de séquelles fonctionnelles.

Les inconvénients sont : la nécessité d'une cicatrice dorsale ou latérale thoracique, une différence de couleur et de texture de peau par rapport au thorax, pouvant créer un effet visuel de pièce rapportée.

Reconstruction par lambeau abdominal ou TRAM (Transverse Rectus Abdominis Muscle)

Il est possible de reconstruire un sein en utilisant la palette cutanée habituellement excisée lors des plasties abdominales. En effet, la peau de parois abdominale est vascularisée par les perforantes péri-ombilicales traversant le muscle grand droit.

Le muscle grand droit sert de vecteur vasculaire permettant le transfert de la peau, de la graisse abdominale  et d’une partie du muscle droit de l’abdomen en région mammaire. Cette technique permet de reconstruire un sein avec un résultat esthétique très favorable (imitation de la ptose, volume, qualité du sillon, couleur de peau).

Mais l’intervention reste longue et lourde avec des risques thromboemboliques non négligeables. 

Les séquelles au niveau de la paroi abdominale existent avec des risques d’éventration ou de voussure pariétale, malgré l’utilisation systématique d’une plaque synthétique de renfort musculaire abdominale.

Ce lambeau est peu fiable au niveau du retour veineux, il peut entraîner des nécroses cutanées ou graisseuses. Le manque de fiabilité vasculaire a stimulé le développement  des variantes techniques : TRAM bipédiculé, turbo ou libre. Le lambeau micro-chirurgical type DIEP (Deep Epigastric Inférior Perforator) est un lambeau identique avec la même palette cutanéo-graisseuse mais sans aucun sacrifice musculaire abdominal, avec anastomose micro-chirurgicale des vaisseaux épigastriques inférieurs assurant la vascularisation de ce lambeau au niveau des vaisseaux de l’aisselle.

La technique du DIEP respectant le muscle et n'emportant que les perforantes du pédicule inférieur et la peau, diminue les séquelles au niveau de la paroi abdominale au prix d'une intervention lourde (durée, microchirurgie). Compte tenu du risque de complications, les indications de reconstruction par TRAM doivent être bien ciblées.

Reconstruction par lipofilling ou lipomodellage.

Dans certains cas particuliers, on peut injecter de la graisse  prélevée au niveau abdominal ou au niveau des cuisses sous la cicatrice de mastectomie pour améliorer la souplesse de la peau et de la paroi thoracique.  Ceci  permet de reconstruire le sein avec une prothèse et éviter un lambeau de grand dorsal.

Le lipomodellage peut également être la seule méthode d’apport de volume au sein (sans prothèse).

Cette méthode se développe en reconstruction mammaire avec des résultats très encourageants, notamment en complément du système BRAVA (système qui permet de créer une succion constante et soutenue sur les seins, ce qui force les cellules à se reproduire et à développer un nouveau tissu mammaire).

 Les indications idéales sont les patientes ayant un petit sein et présentant un excès graisseux important au niveau des cuisses et/ou du ventre. Elle consiste à reconstruire le sein en plusieurs étapes par des transferts itératifs de tissu graisseux. Son principe est séduisant car elle permet d’obtenir une reconstruction autologue avec peu de contraintes postopératoires et peu de séquelles au niveau du site de prélèvement, voire dans certains cas un bénéfice secondaire sur le site de prélèvement

Néanmoins, la Société Française de Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique déconseille cette technique pour reconstruire tout un sein, du fait de l'absence de recul sur la technique et des difficultés de surveillance radiologique d'une éventuelle récidive du cancer.

La reconstruction de l’aréole et du mamelon

Une fois que le sein reconstruit à  pris sa forme et son positionnement stable, l'aréole peut être positionnée au bon endroit sur le sein reconstruit, c'est-a-dire au sommet du volume du sein reconstruit.

Deux possibilités pour la reconstruction de l’aréole :

  • par une greffe de peau totale prélevée dans la région génito-crurale la ou la couleur est plus foncée. Le site de prélèvement de la greffe est suturé
  • par tatouage. L'aspect est  très positif de loin,  mais l'aréole n'a pas la texture naturelle de la greffe de peau. En revanche, le tatouage peut être utile en complément de la greffe de peau pour  perfectionner le résultat et créer des nuances de tons très proches de l'aréole du sein restant.

La greffe donne un résultat plus naturel et plus durable que le tatouage, si la prise de greffe est complète.

Reconstruction du mamelon :

  •  par  un petit lambeau cutané prélevé sur le sein reconstruit.
  • Lorsque le mamelon controlatéral est très volumineux,  il est possible d’en prélever une partie que l'on greffe sur l'aréole reconstruite.
  • par tatouage  en "trompe l'œil", puisque  il n’y a aucun volume.

Quand peut-on reconstruire l'aréole et le mamelon ?

La reconstruction de l'aréole et le mamelon est réalisée quelques mois (3-6 mois) après la reconstruction du volume pour laisser au sein reconstruit le temps de prendre sa place naturelle.

Symétrisation du sein restant

Le but de la symétrisation est d'harmoniser le volume et la forme des deux seins. Ce n'est pas toujours réalisable. En effet, le sein reconstruit reste souvent plus ferme, plus rond, plus bombé vers le haut, moins tombant. De même, sa mobilité et sa sensibilité sera réduite par rapport à un sein naturel. La symétrisation n'est pas systématique. En effet, dans certains cas, le résultat obtenu est d'emblée très proche du sein reconstruit. Parfois un simple équilibre dans le soutien gorge peut convenir à la patiente. Lors d'une réduction mammaire de symétrisation, un cancer occulte peut être découvert dans 3 à 5 % des cas, la glande réséquée est donc systématiquement analysée.           

S'il existe une asymétrie importante entre le sein restant et le sein reconstruit, la symétrisation est nécessaire. Elle peut être faite en même temps que la reconstruction de l’aréole et du mamelon.

La symétrisation du sein restant après reconstruction mammaire, repose sur les techniques de  chirurgie plastique du sein conventionnelle : prothèse mammaire si hypotrophie, cure de ptose mammaire si sein tombant, réduction mammaire si hypertrophie.

Votre suivi post opératoire et au-delà

  • Après l'intervention un pansement un peu compressif couvre la poitrine et un petit tube de drainage peut être utilisé et être gardé quelques jours, selon sa production. Lors d’une reconstruction par lambeau de grand dorsal sans prothèse, la patiente rentre à domicile avec un drain situé dans le dos. Ce dernier sera enlevé  deux semaines après l’intervention lors d’une consultation postopératoire .
  • les douleurs sont  présentes et soulagées par les traitements antalgiques. Elles  persistent 3 ou 4 jours, puis s’estompent progressivement en un délai variable en fonction des patientes. Une gêne à l'élévation des bras est très souvent observée.
  • la fatigue dure une à deux semaines si une seule prothèse est utilisée, trois à quatre semaines après une reconstruction par lambeau de grand dorsal, et jusqu’à trois mois après reconstruction utilisant le muscle grand droit de l’abdomen (TRAM ou DIEP).
  • hospitalisation  de 3 à 5 jours en fonction du type de chirurgie et de votre récupération.
  • Les pansements seront à faire tous les deux-trois jours par une infirmière à domicile
  • Lors d’une reconstruction par lambeau de grand dorsal sans prothèse, on peut parfois prescrire le port d’une ceinture dorsale compressive, qui sera portée à partir de la date du retrait du dernier drain et pour une durée de 15 à 20 jours, éventuellement prolongée en cas de survenue d’un sérome dorsal.
  • les fils utilisés sont généralement résorbables, donc on ne doit pas les enlever.
  • On recommande de porter un soutien-gorge sans armature jour et nuit pour 1-2 mois dans les cas de reconstruction par prothèse.
  • un gonflement (œdème) peut être présent, il est résorbé dans les semaines suivantes 
  • Un léger écoulement des cicatrices et la formation de croûtes est normal.
  • La majorité des patientes se lèvent le jour-même ou le lendemain de l’opération. On recommande de ne pas soulever au-dessus de la tête ou porter des poids pendant 4 semaines. L'inconfort est souvent le meilleur guide aux activités.
  • Evitez les relations sexuelles pour 3-4 semaines

Combien de temps faut-il pour récupérer après l'opération et apprécier le résultat final?

La récupération peut prendre en général 3-4 semaines, bien que la cicatrisation complète nécessite plusieurs mois.

Travail et sport

L’arrêt de travail prescrit est habituellement de 3 semaines après reconstruction par prothèse, de 1 mois et demi après lambeau de grand dorsal, et de 3 mois après grand droit (TRAM ou DIEP).

La reprise du sport est variable selon le type d’intervention et le déroulement du postopératoire.

Prise en charge par la Sécurité Sociale

Bien sûr une prise en charge est possible

Quelle est la chronologie de la reconstruction ?

Dans le cas de reconstruction par prothèse, la plus fréquente, deux attitudes sont possibles:

  1. Mise en place de la prothèse, 2-3 mois plus tard symétrisation et reconstruction de l'aréole et du mamelon.
  2. Mise en place de la prothèse et symétrisation en même temps, 2-3 mois plus tard reconstruction de l'aréole et du mamelon sous anesthésie locale